Сбор информации Проведение внутреннего расследования Руководство внутренним расследованием В зависимости от тяжести / сложности инцидента, внутреннее расследование может проводиться под руководством: Директора предприятия (или его специального представителя) – это наиболее распространенная практика; Регионального директора (или его специального представителя); Единоличного исполнительного директора (или его специального представителя). В виду тяжести/сложности инцидента важно как можно скорее определить руководителя внутреннего расследовании. Во всех случаях расследование начинается незамедлительно, а затем и систематически ведется конкретным органом. Региональный директор может решить, что расследование выходит за рамки его ответственности. Тогда он сообщает об этом руководителю органа и директору предприятия (дирекции по безопасности и ССЭС). Как только необходимые сведения поступают единоличному исполнительному директору, онRead More →

Происшествия, связанные с эксплуатацией и безопасностью железных дорог и ставящие вопрос об ответственности предприятия, делают необходимым незамедлительное начало внутреннего расследования. НКЖФ – это единственный юридически оформленный орган, ответственность которого уникальна, и которую он получил от GID (в рамках своих обязанностей по управлению движением и содержанию инфраструктуры) или от перевозчика. Следовательно, важно, что позиция и выводы предприятия составляют цель единичного внутреннего расследования и отражаются в отчете предприятия о его проведении. Отчет о расследовании отличается от отчета о случившейся аварии или инциденте. В случае необходимости он составляется силами GID по инициативе внешних органов управления (ГКБЖД, БРАНТ, ЖДФ…) Определение и цели Первой целью расследования является поиск возможных мерRead More →

Вторая фаза Орган, ответственный за происшествие, должен как можно быстрее собрать соответствующие эксплуатационные службы для проведения и завершения общего расследования, восстанавливая ход случившегося и собирая факты. Основными элементами являются PVCI (который мог быть составлен общими усилиями или одним GID) и предоставленная эксплуатационными службами информация о компонентах их систем (работники, организации, правила, оборудование и инструменты). После составления PVCI (общими усилиями можно составить PVCI потому, что каждая эксплуатационная служба представлена на месте), может начаться проведение расследования. В противном случае, когда доступна информация, отличная от той, которая приемлема, общее расследование начинается как можно раньше, но не позднее, чем на следующий рабочий день после даты происшествия. Результатом расследования долженRead More →

Происшествие обнаруживается работниками эксплуатационной компании, ее субподрядчиков или партнеров. Мы должны составить список того, что должно рассматриваться как происшествие, связанное с вопросами безопасности, для сборщика информации или других эксплуатационных предприятий (каждое такое предприятие дополнить его происшествиями, знание которых полезно при осуществлении управления им). Изначально существует три категории происшествий: крупные аварии (с погибшими и тяжело раненными..?), расследуемые судебной полицией; тяжелые или смешанные аварии (список нам еще предстоит составить), при которых неопубликованный судебный PVCI, общее расследование, анализ и т.п. взяты под ответственность для доказательства от противного местным руководителем (GID в НСЖД, перевозчик в своих мастерских, собственные ячейки и т.д.); «обычный» инцидент (список нам еще предстоит составить), которыйRead More →

Управление в сфере обеспечения безопасности предполагает хорошую информированность и правильный анализ имеющейся информации. Происшествия, связанные с вопросами безопасности, (аварии, инциденты, отказы и нарушения в работе, агрессия и т.п.) являются одним из основных источников пополнения учебного материала. Сборщик такой информации должен получать от заинтересованных служб по эксплуатации всю нужную информацию. в свою очередь, каждая служба по эксплуатации должна получать от других служб необходимую ей информацию, которой она не располагает. Следовательно, суть данного процесса заключена в предоставление сборщику и эксплуатационным службам информации о происшествиях, связанных с вопросами безопасности, кроме внутренней для каждой службы информации (результаты обязательны). Первая фаза Происшествия должны быть обнаружены, определены и доведены до сведения.Read More →

Зачем проводить техническое расследование аварии? Аварии на транспорте с человеческими жертвами, носящие иногда драматический характер, напоминают нам о том, что люди, техника или организации остаются весьма уязвимыми, несмотря на достигнутый прогресс в сфере обеспечения безопасности. Аварии или тяжелые инциденты требуют специальных превентивных мер как в виде технического расследования для определения обстоятельств и причин их возникновения, так и разработке по мере возможности рекомендаций для предотвращения их повторения. Такое техническое расследование должно не должно подменять собой расследование судебное, цель (поиск ответственных) и параметры (прежде всего сроки) которого весьма отличны. Для повышения эффективности работы технических экспертов им должен быть обеспечен доступ к комплексу данных, свидетельств и полезной информации,Read More →

Декрет № 2006-1279 от 19 октября 2006 о безопасности железнодорожного сообщения и интероперабельности системы железных дорог позволяет КГБЖД запрашивать у управляющего инфраструктурой, GID и любого перевозчика отчеты об аварии или инциденте (Статья 16). Как следствие, ГКБЖД может запрашивать сведения у управляющему инфраструктурой, GID или перевозчика. Существует два вида запросов сведений: запрос дополнительной информации; запрос документации. Запрос дополнительной информации производится в случае необходимости выйти на более высокий уровень в расследовании для лучшего понимания происшедшего. Ответы на эти запросы должны позволить понять, что случилось и оценить потенциальные или реальные последствия происшедшего. Запрос документации производится в случаях, когда критичность происшествия требует проверки, правильно ли оно было понято иRead More →

Госкомитет по безопасности на железных дорогах (ГКБЖД) осуществляет деятельность по УО о имевших место происшествиях. Например, в 2007 году в базе данных ГКБЖД зарегистрировано 4758 происшествий, разделенных на 15 категорий: ИЛ — Инциденты с людьми 500 / 51 самоубийств C — Столкновения 74 / 74 происшествий по безопасности Д — Другие 769 / 86 происшествий по безопасности ОУ — Ошибки в управлении 237 / 225 происшествий по безопасности СР — Сход с рельсов 162 / 162 происшествий по безопасности ОЭ — Ошибки в эксплуатации 235 / 184 происшествий по безопасности ОТ — Ошибки при торможении 132 / 67 происшествий по безопасности О — Оборудование 1132Read More →

Задача статистики происшествий, связанных с вопросами безопасной эксплуатации Статистика происшествий, связанных с вопросами безопасной эксплуатации, полученная при проведении анализа Ré-DIESE, имеет своей целью помочь на отдельно взятом уровне: Проследить развитие ее результатов в сфере безопасности; Провести коллективный анализ, позволяющий определить действия, которые необходимо предпринять, а также направления таких действий, чтобы повысить уровень безопасности данной территории; Разработать для учреждений PAS и сконцентрировать усилия на наиболее уязвимых направлениях. Содержание статистики событий, связанных с вопросами безопасной эксплуатации После составления документации в Ré-DIESE становится возможным оперировать статистическими данными (графиками, документами,…), собранных в соответствии с заданными требованиями. Техническая документация, используемая в ходе анализа Ré-DIESE, соответствует данным, полученным на 1-м этапеRead More →

Все нарушения в работе (инциденты или квазиинциденты), причины которых связаны с эксплуатацией, должны быть зафиксированы и надежно сохранены с помощью Ré-DIESE. В нем в равной степени должны быть указаны как ошибки, так и предвестники происшествий (источники: KN1, KN2, ARS, ASNO, служащие). Определение происшествий, связанных с вопросами безопасности Инциденты События, связанные с вопросами безопасности, последствия которых оказали влияние на людей, оборудование или инвентарь. Квазиинциденты События, связанные с вопросами безопасности, которые лишь по случайному стечению обстоятельств или благодаря вмешательству внешнего фактора, не имели последствий. Работа системы нарушена, больше не существует никакого запасного цикла, чтобы избежать инцидента. Инциденты или квазиинциденты составляют вместе отдельную категорию нарушений работы. Ошибки ОтклоненияRead More →