Столкновение 11 октября 2006 на границе Франция/Люксембург в г.Zoufftgen (Moselle)
Резюме
В среду 11 октября 2006г., Крупные ремонтные работы на путях с французской стороны вынуждают закрыть один из двух путей линии Thionville-Bettembourg с 8:50 до 16:30.
Поезда проходят по другому пути, эксплуатирующемуся в Режиме Постоянного Обустройства Встречного Движения (IPCS).
Товарный поезд SNCF движется по пути из Thionville к Bettembourg, Региональный пассажирский поезд (TER) входит на тот же путь с вокзала в г. Bettembourg.
Лобовое столкновение поездов происходит в 11h44, на французской территории в нескольких десятках метров от границы, у отметки PK 203,700 (Коммуна Zoufftgen).
В результате аварии: 6 погибших, 1 тяжелораненый и 15 раненых.
Первый из трех вагонов люксембургской автомотрисы, осуществлявшей перевозку пассажиров (TER) полностью разрушен, два других серьёзно повреждены.
Локомотив товарного поезда полностью разрушен, восемь вагонов разрушены или серьезно повреждены.
Анализ и заключение
Причина аварии – человеческий фактор:
- Неправомерная выдача приказа проехать запрещающий сигнал машинисту TER Диспетчером поста управления в г. Bettembourg.
Другие причины и факторы аварии можно разбить на 4 группы:
- Прямая причина, связанная с неверным приказом диспетчера в г. Bettembourg :
- плохие условия перезапуска участка в эксплуатацию, произведенного непосредственно перед аварией, высокая частота срабатывания сигнализации, превышающая порог внимания диспетчера, плохая эргономика документации, посредственная эргономика контрольного пульта управления
- Факторы, повлиявшие на низкую эффективность коррекции:
- не задействована (плохо нажата или совсем не нажата), кнопка радио-предупреждения, задержка процедуры перекрытия тягового тока, отсутствие передачи предупреждения в Диспетчерскую в Thionville ограниченные возможности путевого телефона диспетчеров поста в Bettembourg
- Косвенные причины, связанные с компетентностью субъектов:
- недостаточные знания диспетчерами поста в г. Bettembourg процедур по выдаче разрешений на начало движения, отсутствие отработки навыков в случае чрезвычайной ситуации.
- Организационные причины, связанные с организацией менеджмента безопасности Люксембургской Ж/Д (CFL)
- нереалистичное распределение задач между диспетчерами в г.Bettembourg, отсутствие анализа ошибок и иерархического контроля за работой диспетчеров.
- Кроме того, в ходе расследования были выявлены факторы, которые помешали бы предотвратить аварию, даже если бы были предприянты корректирующие действия
- никем не обнаруженная поломка радиосвязи земля/поезд на посту в г. Bettembourg,
- поломка радио поезд/земля товарного поезда,
- отсутствие автоматических сигналов радиопредупреждения у границы,
- отсутствие прямой связи диспетчерской в Bettembourg и Восточно-Французской диспетчерской подстанции.
12 рекомендаций сделано по окончанию расследования. Рекомендованы такие превентивные меры:
- Повторить правила разрешения проезда закрытого сигнала: диспетчер должен убедиться в том, что закрытие сигнала связано с техническим сбоем.
- Принять меры для снижения частоты срабатывания оборудования сигнализации.
- Разработать документацию, инструкции принятия решений.
- Улучшить эргономику пульта визуального контроля диспетчерской в г.Bettembourg
- Возобновить обучение персонала диспетчерской в г. Bettembourg.
- Пересмотреть правила безопасности на Люксембургской Ж/Д (CFL) и роль диспетчеров.
- Увеличить надежность средств и процедур коммуникации в случае чрезвычайной ситуации, особенно в приграничной зоне.
- Проверить оборудование диспетчерской.
- Улучшить протокол отношений среди сотрудников ;
- Обучить сотрудников действиям в вероятных чрезвычайных ситуациях r.
- Обновить анализ предыдущих происшествий.
- Следить за тем, чтобы задачи иерархического контроля, проводились с должной четкостью.